中国玫瑰痤疮诊疗最新指南内附诊治梗概

玫瑰痤疮是一种好发于面中部、主要累及面部血管及毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性疾病,曾称为酒渣鼻。临床主要表现为面部皮肤阵发性潮红以及红斑、丘疹、脓疱、毛细血管扩张等,少部分出现赘生物(常见于鼻部),主要累及20~ 50岁的成年人,但儿童和老年人同样可以发病。然而,由于过去国内教科书及很多皮肤病专著将"玫瑰痤疮"称为"酒渣鼻" ,致使很多医生误认为只有"鼻部发红、肥大"的表现才是"酒渣鼻" 。根据中南大学湘雅医院数千例玫瑰痤疮临床样本分析结果显示,真正出现"酒渣鼻样改变"的玫瑰痤疮只占5%左右,大部分玫瑰痤疮患者的皮损主要发生在双颊部或口周,或只出现鼻部红斑、丘疹,并没有鼻部肥大、增生的表现。很多皮肤科医生将这种常见病、多发病误诊为脂溢性皮炎、痤疮等,甚至模糊诊断为"过敏性皮炎" ,而误诊误治现象又导致了不科学、不规范的治疗,长期外用糖皮质激素(以下简称激素)治疗后又导致"激素依赖性皮炎"的产生。

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诊断



诊断玫瑰痤疮的必备条件:面颊或口周或鼻部无明显诱因出现阵发性潮红,且潮红明显受温度、情绪及紫外线等因素影响,或出现持久性红斑。次要条件:①灼热、刺痛、干燥或瘙痒等皮肤敏感症状;②面颊或口周或鼻部毛细血管扩张;③面颊或口周或鼻部丘疹或丘脓疱疹;④鼻部或面颊、口周肥大增生改变;⑤眼部症状。排除明显诱因例如口服异维A酸胶囊或化学换肤或局部外用糖皮质激素引起皮肤屏障受损而导致的阵发性潮红或持久性红斑,必备条件加1条及以上次要条件即可诊断为玫瑰痤疮。

治疗


全球13个国家共17名皮肤科及眼科专家共识,提出了基于表型的治疗建议,其中治疗方案选择的依据不再局限于临床类型,而是依据患者表型(即临床症状如持久性红斑、毛细血管扩张或丘疹脓疱等)和针对不同表型的方案进行组合确定,这是较为新颖并且更贴合临床实际需求的治疗推荐。


一、阵发性潮红/暂时性红斑、持续性红斑和毛细血管扩张的治疗

对于阵发性潮红/暂时性红斑的处理,溴莫尼定为4个指南均推荐的外用药。溴莫尼定仅对有平滑肌层的血管有作用,而对于缺乏平滑肌层的细小血管及毛细血管无收缩作用。除外用治疗外,全球共识与瑞士指南建议可系统口服β肾上腺素受体阻滞剂如卡维地洛。

对于持续性红斑的处理,溴莫尼定是首选外用药物,此外FDA批准1%甲硝唑乳膏用于玫瑰痤疮红斑及炎症性皮损治疗,15%壬二酸凝胶可用于中重度玫瑰痤疮炎症性丘疹脓疱的治疗。中国共识中提出对于持久性红斑系统治疗首选口服羟氯喹联合亚抗菌剂量多西环素。加拿大指南则推荐单纯口服多西环素。2017年美国FDA新批准1%盐酸羟甲唑啉乳膏用于成人玫瑰痤疮持续性面部红斑的治疗。

推荐物理治疗:毛细血管扩张,包括强脉冲光(IPL)、脉冲染料激光(pulsed dye laser,PDL)以及Nd:YAG激光。

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二、丘疹脓疱型玫瑰痤疮的治疗

外用药为甲硝唑、壬二酸和伊维菌素。5%过氧化苯甲酰凝胶治疗丘疹脓疱型玫瑰痤疮临床疗效优于1%过氧化苯甲酰。但由于可能存在局部刺激性,临床使用需谨慎,仅中国共识以及瑞士指南提到可以使用。

口服药物为多西环素和异维A酸。米诺环素虽亦属四环素类药物,但西方人群中发现其可能导致自身免疫性肝炎,加拿大指南将多西环素、四环素优于米诺环素推荐;而瑞士指南中则特别提出不再推荐米诺环素用于治疗玫瑰痤疮。瑞士指南中提出口服伊维菌素可用于丘疹脓疱型玫瑰痤疮的治疗,但其常规适应证仍为丝虫病。


三、肥大增生型玫瑰痤疮的治疗

推荐以手术、激光为主要局部治疗方案,异维A酸为系统方案。


四、眼型玫瑰痤疮的治疗

对于眼型玫瑰痤疮较为统一的意见包括使用人工泪液、系统口服多西环素。

局部治疗


一、一般护理

修复皮肤屏障是玫瑰痤疮的基础治疗。经临床验证,对皮肤屏障具有修复作用的医学护肤品,不仅可以缓解干燥、刺痛、灼热等敏感症状,而且能减轻阵发性潮红等临床表现。无论哪种类型玫瑰痤疮,均应使用保湿润肤制剂,防晒(戴宽檐帽子、用SPF ≥ 30 PA++~+++防晒霜),避免理化刺激(含碱性、乙醇的洗护用品,冷热,风吹,大量出汗),减少紧张等情绪波动。

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二、局部冷敷或冷喷

使用普通冷水湿敷;也可使用冷喷仪。每次冷敷或冷喷15~ 20 min,适用于红肿灼热难受的红斑毛细血管扩张型患者。


三、外用药物治疗

(1)甲硝唑:

具有杀灭毛囊蠕形螨的作用,外用甲硝唑对中重度红斑及炎性皮损有较好疗效,但对血管扩张无效。常用浓度为0.75%乳剂,每日1~ 2次,一般使用数周才能起效。


( 2)壬二酸:

能减少KLK5和抗菌肽的表达以及抑制紫外线诱导的细胞因子释放,改善玫瑰痤疮炎性皮损。常用浓度15%~ 20%凝胶,每日2次,少部分患者用药初有瘙痒、灼热和刺痛感,但一般较轻微且短暂。


(3)抗生素:

玫瑰痤疮非感染性和感染性炎症并存。部分抗生素对此两种炎症均有治疗作用。常用的有1%克林霉素或2%红霉素,可用于炎性皮损的二线治疗。


(4)过氧化苯甲酰:

具有抗微生物作用,但常见红斑、鳞屑及局部瘙痒等不良反应,故仅用于鼻部或口周丘疹脓疱型患者,点涂于皮损处。


(5)钙调磷酸酶抑制剂:

具有抗炎和免疫调节作用,对红斑效果优于丘疹脓疱,对血管扩张无效。建议用于糖皮质激素加重的玫瑰痤疮或伴有瘙痒症状的患者,瘙痒症状缓解后停用,此类药品不宜长期使用,一般不超过2周。注意药物最初的刺激反应。常用吡美莫司乳膏和0.03%他克莫司软膏。


(6)外用缩血管药物:

α肾上腺受体激动剂能特异性地作用于面部皮肤血管周围平滑肌,收缩血管,减少面中部的持久性红斑,但对已扩张的毛细血管及炎性皮损无效。目前认为该药对红斑的改善可能只是暂时性抑制。常用0.03%酒石酸溴莫尼定凝胶,每日1次。不良反应包括红斑或潮红加重、瘙痒和皮肤刺激等。


(7)其他:

5%~10%硫磺洗剂对玫瑰痤疮炎性皮损有效,但应注意其对皮肤可能有刺激性。菊酯乳膏及1%伊维菌素乳膏具有抗毛囊蠕形螨作用,研究发现其对炎性皮损有较好疗效,但对毛细血管扩张无效。


(8)眼部外用药物:

包括含激素的抗生素眼膏(如妥布霉素地塞米松眼膏);蠕形螨感染性睑缘炎同时需抗螨治疗,包括局部涂用茶树油、甲硝唑等;并发干眼时,需给予优质人工泪液及抗炎治疗。

系统治疗


一、抗微生物制剂

(1)口服抗生素:

丘疹脓疱型玫瑰痤疮的一线治疗。常用多西环素0.1 g/d或米诺环素50 mg/d,疗程8周左右。美国FDA批准了40 mg/d亚抗微生物剂量多西环素用于治疗玫瑰痤疮,该剂量具有抗炎作用而无抗菌作用,最大程度避免使用抗生素可导致的菌群失调和细菌耐药发生。少数患者可能有胃肠道反应、头晕及嗜睡等。对于16岁以下及四环素类抗生素不耐受或者禁用的患者,可选用大环内酯类抗生素如克拉霉素0.5 g/d,或阿奇霉素0.25 g/d。


(2)抗厌氧菌类药物:

可作为玫瑰痤疮的一线用药。常用甲硝唑片200 mg每日2~ 3次,或替硝唑0.5 g每日2次,疗程4周左右。可有胃肠道反应,偶见头痛、失眠、皮疹、白细胞减少等。


二、羟氯喹

具有抗炎、抗免疫及抗紫外线损伤三重作用。对于阵发性潮红或红斑的改善优于丘疹和脓疱。疗程一般8~ 12周,0.2 g每日2次,治疗2~ 4周后可视病情减为0.2 g每日1次,酌情延长疗程。如果连续使用超过3~ 6个月,建议行眼底检查,以排除视网膜病变。


三、异维A酸

有抗基质金属蛋白酶及炎症细胞因子作用,可以作为鼻肥大增生型患者首选系统治疗以及丘疹脓疱型患者在其他治疗仍效果不佳者的二线选择,常用10~ 20 mg/d,疗程12~ 16周。应注意异维A酸可加重红斑、毛细血管扩张型患者阵发性潮红;还要注意致畸以及肝功能和血脂影响等。同时,需警惕异维A酸与四环素类药物合用。


四、β肾上腺素受体抑制剂

卡维地洛兼有α1受体抑制和非选择性β阻滞作用,主要通过抑制血管周围平滑肌上β肾上腺受体而起到收缩皮肤血管的作用,同时可以适当减慢心率,减缓患者的紧张情绪,主要用于难治性阵发性潮红和持久性红斑明显的患者。常用剂量3.125~ 6.250 mg,每天2~ 3次。尽管患者耐受性良好,但需警惕低血压和心动过缓。


五、抗焦虑类药物

适用于长期精神紧张、焦虑过度的患者。氟哌噻吨美利曲辛片每次1片,每日早晨、中午各1次;或阿普唑仑0.4 mg/d;或地西泮片5 mg/d。一般疗程为2周。


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